Форма зразка направлення

Форма зразка направлення

на консультацію до консультативно-діагностичної поліклініки (КДП) НДСЛ «Охматдит» МОЗ України

Дата видачі_____________20___р.

1. П.І.Б. пацієнта__________________________________
2. Дата народження –          Число Місяць Рік
3. Стать:            Ч Ж
4. Місце проживання пацієнта (адреса)________________
5. Діагноз при направленні:_________________________
6. Мета направлення:

консультація спеціалістів (вказати спеціальність)____________________

уточнення діагнозу______________________________________________

корекція лікування______________________________________________

Лікар ___________________ ПІБ

підпис м/п

Зав. відділення,

або амбулаторією________________ ПІБ

підпис м/п